Herramienta de apoyo para el registro, el razonamiento enfermero y la toma de decisiones en prácticas tuteladas
La Guía para la Elaboración de la Historia Clínica en los Prácticum del Grado en Enfermería es un recurso esencial desarrollado por el profesorado de la Universidad de Murcia, fruto de la colaboración entre las sedes de El Palmar y Cartagena de la Facultad de Enfermería. Diseñada para apoyar a los estudiantes de segundo y tercer curso, esta herramienta facilita la integración de conocimientos teóricos y prácticos durante los Prácticum I (Cuidados Básicos) y Prácticum II (Cuidados Hospitalarios y Quirúrgicos).
La guía estructura el proceso de atención enfermera, desde la valoración inicial hasta la evaluación de resultados, utilizando taxonomías estandarizadas como NANDA, NOC y NIC. Su enfoque práctico ayuda a los estudiantes a desarrollar habilidades clave, como el juicio clínico, la priorización de diagnósticos y la planificación de cuidados, siempre centrados en las necesidades de los y las pacientes.
Incluye plantillas, ejemplos clínicos detallados y rúbricas de evaluación, lo que garantiza un aprendizaje homogéneo y de calidad. Además, fomenta el razonamiento crítico y la toma de decisiones basada en evidencia, preparando a los y las futuros/as profesionales para enfrentar desafíos reales en entornos asistenciales.
Este trabajo refleja el compromiso de la Universidad de Murcia con una formación enfermera excelente, humanizada y adaptada a las demandas actuales de la profesión. La guía no solo es un apoyo académico, sino también un puente hacia la práctica clínica segura y eficaz.
Un proyecto colaborativo que une teoría y práctica para formar enfermeras/os competentes y comprometidos.
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO I. Estructura, instrucciones y recomendaciones para el Juicio Diagnóstico. Común a Prácticum I y II.
1. Presentación del capítulo 1
2. Presentación del caso clínico
3. Valoración Enfermera
3.1. Análisis de los datos extraídos:
3.2. Herramientas y documentos de ayuda para la valoración enfermera
3.2.1. Esquema de valoración por patrones funcionales de M. Gordon (incluye principales escalas de valoración focalizada y preguntas orientativas).
3.2.2. Valoración focalizada mediante “preguntas focalizadas”
4. Diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración
4.1. Herramientas y documentos de ayuda para el diagnóstico enfermero:
4.1.1. Componentes del diagnóstico enfermero
4.1.2. Tipos de diagnósticos y formulación diagnóstica formato PES
CAPÍTULO II. Estructura, instrucciones y recomendaciones para el Juicio Terapéutico. Específico para Prácticum II.
5. Presentación del capítulo 2
6. Planificación de cuidados
6.1. Priorización diagnóstica
6.2. Herramientas y documentos de ayuda para la priorización diagnóstica
6.2.1. Priorización de Patrones Funcionales según Necesidades Humanas de Maslow
6.2.2. Esquema de priorización mediante Modelo AREA
6.3. Plan de cuidados (NOC-NIC)
7. Resultados del plan de cuidados
7.1.Ejecución
7.1.1. Preparación de la intervención
7.1.2. Intervención y ejecución
7.1.3.Delegación y supervisión
7.1.4. Documentación
7.2.Evaluación
Referencias bibliográficas
Anexo I. Plantilla para elaboración de la Historia Clínica Enfermera. Prácticum I
Anexo II. Ejemplo de Historia Clínica Enfermera. Prácticum I
Anexo III. Rúbrica de evaluación Historia Clínica Enfermera. Prácticum I
Anexo IV. Instrucciones de acceso a Clinicalkey Student Nursing.
Anexo V. Plantilla para elaboración de la Historia Clínica Enfermera. Prácticum II
Anexo VI. Ejemplo de Historia Clínica Enfermera. Prácticum II
Anexo VII. Rúbrica de evaluación Historia Clínica Enfermera. Prácticum II
Alfaro-LeFevre R. Aplicación Del Proceso Enfermero: Fundamento Del Razonamiento Clínico. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. 264 p.
Alfaro-LeFevre R. Pensamiento crítico, razonamiento clínico y juicio clínico en enfermería: Un enfoque práctico. Elsevier España; 2017. 282 p.
Berman AJ, Snyder S. Fundamentos de enfermería: conceptos, proceso y práctica. Pearson Educación; 2012. 1620 p.
ClinicalKey Student [Internet]. [citado 8 de febrero de 2025]. Disponible en: https://www.clinicalkey.com/student/nursing/nnn/nanda/codigos
Gordon M. Manual de diagnósticos enfermeros. Elsevier España; 2003. 656 p.
Ignatavicius DD. Pensamiento crítico, razonamiento clínico y juicio clínico en enfermería: Un enfoque práctico. Elsevier Health Sciences; 2021. 262 p.
International NN. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2024-2026. Elsevier Health Sciences; 2025. 713 p.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. Elsevier Health Sciences; 2024. 877 p.
Segarra JAF, Boira EJC. Manual práctico de enfermería: Procesos, protocolos y procedimientos. Aspectos imprescindibles para el ejercicio de la profesión. Amazing Books; 2020. 748 p.
Wagner CM, Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier Health Sciences; 2024. 623 p.
